quarta-feira, 19 de janeiro de 2011

Tonteira




















Quando atendemos um paciente com queixas de tonteira devemos avaliar inicialmente qual o tipo de alteração no equilíbrio que aquela pessoa esta apresentando. A tonteira pode ser do tipo vertiginosa ou não vertiginosa. A vertiginosa é acompanhada da sensação de que coisas giram ou rodam as voltas da pessoa, por sua vez, a não vertiginosa ou simplesmente tonteira, uma sensação de balanço ou flutuação corporal é bem característico. A pré-sincope pode também ser considerado como uma forma de apresentação da tonteira e seria aquela sensação eminente de desmaio.

É importante ressaltar que não existe uma doença chamada Tonteira ou Vertigem, a mesma é um sintoma clínico, que pode ter causas periféricas ou centrais em relação ao sistema nervoso central. Seu diagnóstico é baseado em relatos do paciente e com alguns exames laboratoriais às vezes, já que seu diagnóstico é mais clínico. Por uma questão didática a partir deste momento só utilizarei o termo vertigem nas explanações seguintes.

Dependendo da intensidade a vertigem pode ser incapacitante para as tarefas diárias ou um incomodo em alguns momentos do dia.

A vertigem tem causas afeitas a várias especialidades médicas como a neurologia, otorrinolaringologia, cardiologia, endocrinologia e clínica médica.

Causas de vertigens:

- Doenças prévias cardiovasculares ou neurológicas.
- Multifatorial - associação de várias doenças no mesmo paciente.
Obs.: As duas anteriores são mais observadas em pacientes idosos.
- Efeito colateral a determinados tratamentos ou medicamentos (ex: sedativos).
- Doenças metabólicas como o Diabetes mellitus, colesterol alto e outras.
- Vertigem posicional paroxística benigna ( VPPB).
- Neuronite do vestibular.
- Doença de Méniere.
Obs.: as três causas anteriores são responsáveis por 90% das vertigens.
- Doenças psiquiátricas
- Ansiedade.
- Enxaqueca.
- Outras.

A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) pode ser causada por um pequeno cálculo nos canalículos do sistema labiríntico e normalmente se apresenta quando da movimentação súbita da cabeça, deitado ou pela manhã ao se levantar. A sensação pode ser discreta ou incapacitante ao ponto de dificultar a movimentação do paciente.

A doença de Méniere é provavelmente causada por um aumento da endolinfa nos canalículos do labirinto. Facilitam seu diagnóstico a presença de três sintomas, a vertigem rotatória, zumbidos nos ouvidos e a perda progressiva de audição.
A neuronite aguda do vestibular é causada por uma inflamação do nervo vestibular, que fora precedida por uma infecção viral das vias aéreas.

A vertigem pode ser um equivalente enxaquecoso em cerca de 25% dos portadores de enxaqueca e da mesma maneira a enxaqueca pode ser um sintoma da labirintite em alguns pacientes.

Problemas na coluna cervical podem ser causas de vertigem, seus mencanismos ainda não estão de todo decifrados mas acreditasse que estejam relacionadas a causas mecanico-sensitivas dos movimentos da cabeça ou alterações do fluxo sanguíneo vertebrobasilar que são arterias cervicais posteriores que juntamente com as carótidas nutrem o sistema nervoso central. Músculos dos ombros e do pescoço tensos, muito comum em pessoas ansiosas, podem contribuir para este mecanismo.

Muitos medicamentos podem causar vertigem como consequência de seu uso, é interessante que seu médico avalie as medicações em uso para averiguar tal possibilidade.

O herpes zoster quando atinge a face e principalmente o conduto auditivo pode ter manifestações de vertigem. Este é um quadro preocupante devido a possibilidade de evolução para uma encefalite/ meningite herpética.

Traumatismos cranianos podem levar a fístulas perilinfáticas. Aqui a história prévia pode levar a suspeita diagnóstica.

Nos casos de vertigem de causas psicológicas observamos sintomas de longa duração, resistentes aos tratamentos clássicos e a presença de outros sintomas ou situações de origem psicossomáticas em paralelo.

Na tentativa de realizarmos um diagnóstico diferencial das causas de vertigem devemos inquerir nosso paciente sobre:
- Quanto tempo dura a crise de vertigem?
- Há quanto tempo apresenta a vertigem?
- O que provavelmente te causa a vertigem?
- Quais outros sintomas aparecem junto com a vertigem?
- Além de outras perguntas que podem ser feitas dependendo do quadro clínico apresentado pelo paciente e do desenrolar da consulta.

No exame físico do paciente além da rotina devemos fazer uma avaliação neurológica básica (afasia,ataxia,disartria,paralisia facial,deficits periféricos em membros), pesquisar a presença de nistagmo, observarmos se há uma perda auditiva uni ou bilateral, realizarmos uma otoscópia a procura de alterações timpânicas. Existem manobras que podem desencadear as crises vertiginosas na tentativa de reproduzirmos a vertigem, caso não sejam muito claras (Manobras de Dix-Hallpike).

Diferenças que podem ou não ser observadas na manobra e entre causas periféricas e centrais.
- Periféricas:
--Ocorre uma latência de segundos entre a manobra e o surgimento do nistagmo.
--A vertigem é mais intensa.
--O nistagmo, se presente, dura menos de um minuto.

- Central:
-- Não ocorre latência entre a manobra e o surgimento do nistagmo.
-- A vertigem é mais branda.
-- O nistagmo, se presente, dura mais de um minuto.

Em princípio o diagnóstico de vertigem é eminentemente clínico, não sendo indicado exames complementares num primeiro momento. Caso sejam necessários para elucidar ou complementar o diagnóstico eles contemplariam uma audiometria, impedanciometria, RNM, bioquímica de sangue e exames especifícos para outras doenças concomitantes a vertigem.

O tratamento da vertigem pode ser sintomático, curativo ou de reabilitação. Ele é curativo quando é identificada uma causa passível de cura... No caso do tratamento sintomático utilizamos os chamados sedativos do labirinto, lembrando que normalmente são usados por curto espaço de tempo na expectativa de que o labirinto se readapte à condições de normo-funcionalidade. Alguns casos necessitam de medicação prolongada... Existem manobras que diminuem a sensação vertiginosa, como a de Epley, que consiste em desviar a cabeça no sentindo oposto ao da rotação durante a sensação vertiginosa. Um trabalho de reabilitação pode ser feito com um fonoaudiológo que visa diminuir a intensidade, frequencia e prevenção das crises labirínticas, este é muitas vezes o tratamento definitivo para muitos casos de vertigens com pouca resposta a medicamentos.

Na doença de Méniere uma dieta com pouco sal e até o uso de diuréticos podem ser tentandos com resultados variáveis.

Nos casos onde há um componente isquêmico o controle adequado da pressão arterial, dieta saudável, cessação do tabagismo, o controle do colesterol no sangue e da atividade plaquetária são muito importantes.

A cirurgia de descompressão labiríntica é reservada para aqueles casos graves e refratários ao tratamento clínico e suportivo.

Nos portadores de enxaqueca a eficácia na prevenção e controle das crises amenizam as vertigens.

Fonte consultada: Abordagem do sindrome vertiginoso, Dr. Antonio Macedo. Publicado na Acta Med Port 23(1) 095-100.

segunda-feira, 17 de janeiro de 2011

Vai viajar de avião? Tá doente!

















A Câmara Técnica de Medicina Aeroespacial do Conselho Federal de Medicina (CFM) estabeleceu recomendações a pacientes e médicos usuários de avião.

- Doenças infecciosas pulmonares em atividade contraindica o voo.
- Asma Bronquica instável ou com hospitalização recente contraindica o voo.
- Bronquite crônica ou enfisema pulmonar necessita de avaliação prévia para avaliar necessidade de suporte de oxigênio durante o voo.
- Infarto cardíaco não complicado aguardar 2 a 3 semanas.
- Infarto cardíaco complicado aguardar 6 semanas.
- Angina instável contra-indica o voo até solução da causa.
- Insuficiência cardíaca grave e descompensada contra indica o voo.
- Insuficiência cardíaca moderada verificar necessidade de suporte de oxigênio durante o voo.
- Ponte de safena ou colocação de stent (revascularização do miocárdio) aguardar 2 semanas.
- Taquicardia ventricular ou supraventricular descontrolada contraindica o voo.
- Marcapassos e desfibriladores implantáveis não contraindica o voo.
- Nos casos de derrame cerebral avaliar previamente as condições clínicas do paciente.
- No derrame cerebral isquêmico pequeno aguardar de 4 a 5 dias.
- No derrame cerebral em progressão aguardar 7 dias.
- No derrame hemorrágico não operado aguardar 7 dias.
- No derrame hemorrágico operado aguardar 14 dias.
- Cirurgia no tórax para retirada de um pulmão ou parte deste é recomendado realizar uma prova de função respiratória e gasometria arterial previamente ao voo.
- Pneumotórax (ar entre as pleuras) é contraindicado o voo. Após 2 a 3 semanas da drenagem do tórax realizar Rx de tórax para confirmar a remissão completa da lesão.
- Cirurgia abdominal contraindica o voo por no mínimo 2 semanas até que o ar que ficou na cavidade seja reabsorvido ou que o funcionamento do intestino esteja totalmente normal, já que a distensão das alças intestinais por excesso de gases pode aumentar muito durante o voo.
- Após cirurgia laparoscópica aguardar tempo suficiente até a reabsorção do ar injetado na cavidade abdominal e a recuperação do órgão operado.
- Após cirurgia com raquianestesia aguardar 7 dias, já que pode causar dor de cabeça severa.
- Após anestesia geral não há contraindicação ao voo, desde que o paciente já tenha se recuperado do procedimento cirúrgico propriamente dito.
- Fraturas ósseas instáveis ou não tratadas são contraindicadas para o voo.
-  Membros ingessados podem reter ar no gesso que podem se expandir durante o voo. Caso o procedimento tenha sido feito com até 48 horas antes da viagem o mesmo deverá ser bivalvulado para evitar a expansão do ar contido no gesso e consequente compressão do membro tratado.
- Pacientes psiquiátricos com comportamento instável, imprevisível ou agressivo não devem voar. Já os pacientes psicóticos estáveis e em uso regular de medicação podem fazê-lo com acompanhamento.
- Paciente epilépticos devem aguardar 48 horas para voarem após uma crise. A maioria dos portadores de epilepsia podem voar desde que regularmente medicados e aqueles com crises recorrentes devem viajar com acompanhante familiarizado com seu problema de saúde. É bom lembrar que fadiga, refeições irregulares, baixa concentração de oxigênio dentro do avião e alterações do ritmo circadiano podem ser fatores desencadeantes de crises.
- Qualquer paciente grávida e em qualquer período deve fazer uma avaliação prévia ao voo com seu obstetra.
- Grávidas que apresentarem dores ou sangramento antes de embarque em aeronave, não devem fazê-lo.
- Grávidas com história prévia de partos prematuros, incompetência ístmo-cervical devem evitar viagens aéreas longas.
- Grávidas com boa evolução e a partir da 36 semana só podem voar com autorização de seu obstetra.
- Grávidas com boa evolução e gemelares a autorização é a partir da 32 semana.
- Grávidas com mais de 38 semana só podem voar acompanhadas de seu médico obstetra.
- Gravidez ectópica, ou seja, fora do útero contraindica o voo.
- Grávidas que tiveram parto normal e estão bem clinicamente podem voar imediatamente ao parto.
- Recém-nascidos devem aguardar cerca de 2 semanas antes de um voo, este prazo ajuda a identificar uma possível doença congênita ou alterações que possam ser intensificadas pelo voo.

Sites sugeridos para pesquisa:

Se está tudo bem com você e sua família tenha uma boa viagem.